Fornavn *

Etternavn *

Fødselsdato *

ddmmyyyy

Kjønn *

Adresse *

Postnummer *

Poststed *

Mobil: *

E-post *

Foresattes fornavn

Foresattes etternavn

Foresattes mobil

Foresattes fødselsdato

ddmmyyyy

Foresattes e-post

Medlemstype *

Innmeldingsavgift på henholdsvis * 990.- og ** 1.350.- kommer i tillegg.

Jeg sykler fortrinnsvis * Velg... Terreng Landevei Begge deler

Triathlon *

Jeg ønsker mere info fra disse gruppene *

Kryss av for en eller flere grupper du ønsker eller vurderer å sykle med

Har tidligere hatt helårslisens *

Hvis ja, senest for hvilken klubb

Skriv inn teksten i bildet:

Send